Klachtenformulier Mimosa

Met dit formulier kunt u een klacht uiten over de zorg- of dienstverlening van Mimosa.
Wilt u het formulier zo volledig mogelijk invullen? Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Mijn persoonlijke gegevens

Mijn klacht is gericht tegen

Omschrijving van de klacht

Omschrijf hier zo duidelijk mogelijk over welke gebeurtenissen uw klacht gaat, wanneer deze plaatsvond en wat uw bezwaar hiertegen is.

Datum of periode dat de klacht is ontstaan

Toestemming voor inzage in het medisch dossier

Voor een objectieve klachtenbehandeling kan het wenselijk zijn dat de klachtenbemiddelaar of klachtencommissie relevante delen van het medisch dossier van de cliënt inziet. Dat kan alleen met toestemming van de cliënt. Bij een cliënt jonger dan 16 jaar of wilsonbekwame cliënt is toestemming van de wettelijk vertegenwoordiger nodig.